Skip to content

Wentylacja ochronna dla zespołu ostrej niewydolności oddechowej

3 miesiące ago

1026 words

Badania eksperymentalne dostarczyły jednoznacznych dowodów na to, że podoptymalne wzorce wentylacji mechanicznej mogą uszkodzić płuca.15 Badania pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej zgłoszone przez Weg et al. i Stewart i in. (Wydanie 5 lutego) 2,3 kwestionuje to stanowisko. Inne badanie opisane w tym samym numerze przez Amato i wsp. [4] sugeruje, że strategia ochronnej wentylacji zaprojektowana w celu zminimalizowania masywnego zapaści pęcherzyków płucnych i cyklicznego ponownego otwierania płuc oraz nadmiernego upośledzenia podczas wentylacji mechanicznej poprawia wynik.
Kwestionujemy wnioski Weg i współpracowników. Przeprowadzili retrospektywną analizę danych zebranych w badaniu zaprojektowanym w celu oceny wpływu leczenia surfaktantem u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej wywołanym sepsą. Projekt badania był niewystarczający do oceny związku odmy opłucnowej i innych nieszczelności powietrza z umieralnością u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej lub wyciągnięcia wniosków na temat bezpieczeństwa wysokich ciśnień i objętości ciśnienia. Objawy kliniczne urazu barotnego występują po pierwszym tygodniu wentylacji, gdy szczyty stanu zapalnego; biorąc pod uwagę, że tylko wydarzenia mające miejsce w ciągu pierwszych pięciu dni są nieodpowiednie. Ponadto w badaniu nie zastosowano czułych środków do wykrywania odmy opłucnowej i innych (nieokreślonych) wycieków powietrza. Ponadto, autorzy przedstawiają dane tylko o szczytowym ciśnieniu wdechowym, a nie o ciśnieniu plateau wdechowym (PPLAT). Szczytowe ciśnienie wdechowe nie odzwierciedla maksymalnego ciśnienia pęcherzykowego, zwłaszcza podczas podawania środka powierzchniowo czynnego, ponieważ zwiększone ciśnienie rezystancyjne wynika z fizycznych właściwości leku. Mimo to średnie (. SD) szczytowe ciśnienie wdechowe w grupie bez wycieków powietrza (45,8 . 11,7 cm wody) było umiarkowane, prawdopodobnie odzwierciedlając średnią PPLAT w górnych 30 sekundach. W związku z tym można by oczekiwać niskiego odsetka odmy opłucnowej. Rzeczywiste ciśnienia wentylacyjne odzwierciedlają ważny element strategii ochronnej wentylacji.
Chociaż różne szczytowe ciśnienia pęcherzykowe były ukierunkowane na grupę kontrolną i grupę z ograniczoną wentylacją w badaniu przeprowadzonym przez Stewarta i wsp., Obie grupy miały podobne wartości PPLAT (odpowiednio 26,8 . 6,7 wobec 22,3 . 5,4 cm wody), co znajdowały się znacznie poniżej górnej granicy zalecanej przez konferencję konsensusu (35 cm wody) .5 Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) również było podobne w obu grupach. Ponieważ u wszystkich pacjentów zastosowano niskie ciśnienie szczytowe pęcherza, zrozumiałe jest, że nie było różnic w wynikach.
Przeciwnie, Amato i in. odkryli, że strategia ochronna była związana z poprawą przeżycia po 28 dniach, większą częstością odsadzania z wentylacji mechanicznej i mniejszą częstością barotraumy. Wyniki te są zgodne z dowodami eksperymentalnymi i obserwacjami klinicznymi wielu lekarzy. Chociaż rozczarowujące, brak istotnej różnicy w stopniu przeżycia w przypadku wypisu ze szpitala w dwóch grupach leczenia podkreśla wpływ choroby podstawowej na wynik. Badanie to wspiera stosowanie fizjologicznie ukierunkowanych, specyficznych dla pacjenta strategii wentylacyjnych dostosowanych na podstawie mechaniki płuc.
Jean-Daniel Chiche, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
Fabrice Brunet, MD
Szpital Uniwersytecki Cochin-Port Royal, Paryż 75014, Francja
Maurice Lamy, MD
Liege University Hospital, Liege 4000, Belgia
Robert Kacmarek, Ph.D.
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
5 Referencje1 Dreyfuss, D, Saumon G. Uszkodzenie płuc wywołane przez respirator: lekcje z badań eksperymentalnych. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 294-323
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Weg JG, Anzueto A, Balk RA, i in. Związek odmy opłucnowej z innymi wyciekami powietrza ze śmiertelnością w ostrym zespole niewydolności oddechowej. N Engl J Med 1998; 338: 341-346
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, i in. Ocena strategii wentylacji w celu zapobiegania urazom barotraum u pacjentów z grupy dużego ryzyka wystąpienia zespołu ostrej niewydolności oddechowej. N Engl J Med 1998; 338: 355-361
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, i in. Wpływ strategii ochronnej wentylacji na śmiertelność w ostrym zespole niewydolności oddechowej. N Engl J Med 1998; 338: 347-354
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Słucki AS. Konferencja Consensus na temat wentylacji mechanicznej – 28-30 stycznia 1993 r. W Northbrook, Illinois. 1. Europejskie Towarzystwo Intensywnej Terapii, ACCP i SCCM. Intensive Care Med 1994; 20: 64-79 [Erratum, Intensive Care Med 1994; 20: 378.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badanie Amato i wsp.1 może być wadliwe pod względem metodologicznym i wprowadzające w błąd. Porównując ich artykuł w czasopiśmie z artykułem z 1995 roku, w którym opisano pierwszych 28 pacjentów, 2 zauważyliśmy dwie rozbieżności, z których obie postawiły pytania o zasadność badania. Po pierwsze, procedura randomizacji dla pierwszych 28 pacjentów została przeprowadzona po stratyfikacji pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej w zależności od obecności lub braku leptospirozy.1 Jednak procedura randomizacji opisana w artykule Journal nie obejmuje stratyfikacji opartej na podłożu choroba. Po drugie, pierwszorzędowym punktem końcowym w badaniu pierwszych 28 pacjentów była ocena wpływu strategii ochronnej wentylacji na odzyskiwanie płuc, która obejmowała szybkość odstawiania, ewolucję czynności płuc i zgony związane z niewydolnością oddechową.2 Natomiast pierwszorzędowym punktem końcowym w badaniu wszystkich 53 pacjentów było przeżycie po 28 dniach.1 Chociaż umieralność 28 dni nie była głównym (lub wtórnym) punktem końcowym w badaniu pierwszych 28 pacjentów, musiała ona mieć zostały ocenione, ponieważ oszacowanie wielkości próbki dla całego badania oparto na poprawie przeżywalności w grupie ochronno-wentylacyjnej, jak określono na podstawie pierwotnego badania. Pierwotny wynik badania najwyraźniej zmienił się po wstępnej analizie pierwszych 28 pacjentów.
Inne kwestie rodzą kolejne pytania. Badanie przeprowadzono przez okres czterech i pół roku, podczas którego zidentyfikowano około 270 pacjentów z ostrym zespołem niewydolności oddechowej, ale do badania włączono tylko 53 pacjentów (20 procent). Mimo że opisane zostały kryteria wykluczenia i włączenia, konkretne przyczyny wykluczenia tak wielu pacjentów są niejasne, podnosząc kwestię błędu selekcji.
Wskaźnik umieralności w grupie z konwencjonalną wentylacją wynosił 71 procent, czyli znacznie więcej niż w innych badaniach z udziałem pacjentów z ostrym zespołem niewydolności oddechowej Rodzi to pytania
[podobne: dabrafenib, sklerodermia, amiodaron ]
[podobne: test na nerwice, tętniak aorty brzusznej objawy, living art bydgoszcz ]

0 thoughts on “Wentylacja ochronna dla zespołu ostrej niewydolności oddechowej”

  1. [..] odnosnik do informacji w naukowej publikacji odnosnie: protetyka na implantach[…]