Skip to content

Wentylacja ochronna dla zespołu ostrej niewydolności oddechowej

11 miesięcy ago

1025 words

Badania eksperymentalne dostarczyły jednoznacznych dowodów na to, że podoptymalne wzorce wentylacji mechanicznej mogą uszkodzić płuca.15 Badania pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej zgłoszone przez Weg et al. i Stewart i in. (Wydanie 5 lutego) 2,3 kwestionuje to stanowisko. Inne badanie opisane w tym samym numerze przez Amato i wsp. [4] sugeruje, że strategia ochronnej wentylacji zaprojektowana w celu zminimalizowania masywnego zapaści pęcherzyków płucnych i cyklicznego ponownego otwierania płuc oraz nadmiernego upośledzenia podczas wentylacji mechanicznej poprawia wynik.
Kwestionujemy wnioski Weg i współpracowników. Przeprowadzili retrospektywną analizę danych zebranych w badaniu zaprojektowanym w celu oceny wpływu leczenia surfaktantem u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej wywołanym sepsą. Projekt badania był niewystarczający do oceny związku odmy opłucnowej i innych nieszczelności powietrza z umieralnością u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej lub wyciągnięcia wniosków na temat bezpieczeństwa wysokich ciśnień i objętości ciśnienia. Objawy kliniczne urazu barotnego występują po pierwszym tygodniu wentylacji, gdy szczyty stanu zapalnego; biorąc pod uwagę, że tylko wydarzenia mające miejsce w ciągu pierwszych pięciu dni są nieodpowiednie. Ponadto w badaniu nie zastosowano czułych środków do wykrywania odmy opłucnowej i innych (nieokreślonych) wycieków powietrza. Ponadto, autorzy przedstawiają dane tylko o szczytowym ciśnieniu wdechowym, a nie o ciśnieniu plateau wdechowym (PPLAT). Szczytowe ciśnienie wdechowe nie odzwierciedla maksymalnego ciśnienia pęcherzykowego, zwłaszcza podczas podawania środka powierzchniowo czynnego, ponieważ zwiększone ciśnienie rezystancyjne wynika z fizycznych właściwości leku. Mimo to średnie (. SD) szczytowe ciśnienie wdechowe w grupie bez wycieków powietrza (45,8 . 11,7 cm wody) było umiarkowane, prawdopodobnie odzwierciedlając średnią PPLAT w górnych 30 sekundach. W związku z tym można by oczekiwać niskiego odsetka odmy opłucnowej. Rzeczywiste ciśnienia wentylacyjne odzwierciedlają ważny element strategii ochronnej wentylacji.
Chociaż różne szczytowe ciśnienia pęcherzykowe były ukierunkowane na grupę kontrolną i grupę z ograniczoną wentylacją w badaniu przeprowadzonym przez Stewarta i wsp., Obie grupy miały podobne wartości PPLAT (odpowiednio 26,8 . 6,7 wobec 22,3 . 5,4 cm wody), co znajdowały się znacznie poniżej górnej granicy zalecanej przez konferencję konsensusu (35 cm wody) .5 Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (PEEP) również było podobne w obu grupach. Ponieważ u wszystkich pacjentów zastosowano niskie ciśnienie szczytowe pęcherza, zrozumiałe jest, że nie było różnic w wynikach.
Przeciwnie, Amato i in. odkryli, że strategia ochronna była związana z poprawą przeżycia po 28 dniach, większą częstością odsadzania z wentylacji mechanicznej i mniejszą częstością barotraumy. Wyniki te są zgodne z dowodami eksperymentalnymi i obserwacjami klinicznymi wielu lekarzy. Chociaż rozczarowujące, brak istotnej różnicy w stopniu przeżycia w przypadku wypisu ze szpitala w dwóch grupach leczenia podkreśla wpływ choroby podstawowej na wynik. Badanie to wspiera stosowanie fizjologicznie ukierunkowanych, specyficznych dla pacjenta strategii wentylacyjnych dostosowanych na podstawie mechaniki płuc.
Jean-Daniel Chiche, MD
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
Fabrice Brunet, MD
Szpital Uniwersytecki Cochin-Port Royal, Paryż 75014, Francja
Maurice Lamy, MD
Liege University Hospital, Liege 4000, Belgia
Robert Kacmarek, Ph.D.
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 02114
5 Referencje1 Dreyfuss, D, Saumon G. Uszkodzenie płuc wywołane przez respirator: lekcje z badań eksperymentalnych. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 294-323
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Weg JG, Anzueto A, Balk RA, i in. Związek odmy opłucnowej z innymi wyciekami powietrza ze śmiertelnością w ostrym zespole niewydolności oddechowej. N Engl J Med 1998; 338: 341-346
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, i in. Ocena strategii wentylacji w celu zapobiegania urazom barotraum u pacjentów z grupy dużego ryzyka wystąpienia zespołu ostrej niewydolności oddechowej. N Engl J Med 1998; 338: 355-361
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, i in. Wpływ strategii ochronnej wentylacji na śmiertelność w ostrym zespole niewydolności oddechowej. N Engl J Med 1998; 338: 347-354
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Słucki AS. Konferencja Consensus na temat wentylacji mechanicznej – 28-30 stycznia 1993 r. W Northbrook, Illinois. 1. Europejskie Towarzystwo Intensywnej Terapii, ACCP i SCCM. Intensive Care Med 1994; 20: 64-79 [Erratum, Intensive Care Med 1994; 20: 378.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Badanie Amato i wsp.1 może być wadliwe pod względem metodologicznym i wprowadzające w błąd. Porównując ich artykuł w czasopiśmie z artykułem z 1995 roku, w którym opisano pierwszych 28 pacjentów, 2 zauważyliśmy dwie rozbieżności, z których obie postawiły pytania o zasadność badania. Po pierwsze, procedura randomizacji dla pierwszych 28 pacjentów została przeprowadzona po stratyfikacji pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej w zależności od obecności lub braku leptospirozy.1 Jednak procedura randomizacji opisana w artykule Journal nie obejmuje stratyfikacji opartej na podłożu choroba. Po drugie, pierwszorzędowym punktem końcowym w badaniu pierwszych 28 pacjentów była ocena wpływu strategii ochronnej wentylacji na odzyskiwanie płuc, która obejmowała szybkość odstawiania, ewolucję czynności płuc i zgony związane z niewydolnością oddechową.2 Natomiast pierwszorzędowym punktem końcowym w badaniu wszystkich 53 pacjentów było przeżycie po 28 dniach.1 Chociaż umieralność 28 dni nie była głównym (lub wtórnym) punktem końcowym w badaniu pierwszych 28 pacjentów, musiała ona mieć zostały ocenione, ponieważ oszacowanie wielkości próbki dla całego badania oparto na poprawie przeżywalności w grupie ochronno-wentylacyjnej, jak określono na podstawie pierwotnego badania. Pierwotny wynik badania najwyraźniej zmienił się po wstępnej analizie pierwszych 28 pacjentów.
Inne kwestie rodzą kolejne pytania. Badanie przeprowadzono przez okres czterech i pół roku, podczas którego zidentyfikowano około 270 pacjentów z ostrym zespołem niewydolności oddechowej, ale do badania włączono tylko 53 pacjentów (20 procent). Mimo że opisane zostały kryteria wykluczenia i włączenia, konkretne przyczyny wykluczenia tak wielu pacjentów są niejasne, podnosząc kwestię błędu selekcji.
Wskaźnik umieralności w grupie z konwencjonalną wentylacją wynosił 71 procent, czyli znacznie więcej niż w innych badaniach z udziałem pacjentów z ostrym zespołem niewydolności oddechowej Rodzi to pytania
[podobne: dabrafenib, sklerodermia, amiodaron ]
[podobne: mig wymarzona chomikuj, wist łąka, living art bydgoszcz ]

0 thoughts on “Wentylacja ochronna dla zespołu ostrej niewydolności oddechowej”

  1. [..] odnosnik do informacji w naukowej publikacji odnosnie: protetyka na implantach[…]