Skip to content

Zapobieganie krwawieniu z przewodu pokarmowego podczas wentylacji mechanicznej

4 tygodnie ago

532 words

Cook i in. (Wydanie z 19 marca) wykazało, że wśród pacjentów w stanie krytycznym wymagających wentylacji mechanicznej, ci, którzy otrzymywali ranitydynę, mieli istotnie niższy odsetek klinicznie istotnych krwawień z przewodu pokarmowego niż leczeni sukralfatem. Nie było znaczących różnic w częstości występowania zapalenia płuc związanego z wentylacją, czasu pobytu na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIT) lub śmiertelności. Pomimo najlepszych starań autorów, ich wyniki pozostają trudne do zinterpretowania. Nie jest jasne, czy te dwie grupy były faktycznie dopasowane do ciężkości choroby, ponieważ autorzy dostarczają jedynie średnie wyniki dla ostrej fizjologii i chronicznej oceny zdrowia (APACHE II), a nie szacunki APACHE II dotyczące ryzyka zgonu w szpitalu . Ponadto, biorąc pod uwagę wysokie średnie (. SD) wyniki (24,6 . 7,3 w grupie sukralfatu i 24,7 . 7,1 w grupie ranitydyny) oraz względnie niskie wskaźniki umieralności na OIOM (odpowiednio 22,8% i 23,5%), wysoka śmiertelność po wypisaniu z OIOM (która mogłaby istotnie zmienić wyniki badania) lub system APACHE II jako metoda kalibracji nie działał w tej grupie pacjentów.2 Ten błąd kalibracji (w tym przypadku przewidywana śmiertelność była wysoka, a rzeczywista stawka była niska, przypuszczalnie w całym spektrum ryzyka), mogła również być związana z brakiem rozróżnienia pomiędzy osobami, które przeżyły szpital, a pacjentami, którzy zmarli.
Żywienie dojelitowe samo w sobie może dobrze zapobiegać zarówno krwawieniu z przewodu pokarmowego3, jak i zapaleniu płuc związanemu z wentylatorem.4 Nie określono dawek skutecznego żywienia dojelitowego i mogły one różnić się pomiędzy obiema grupami.
Biorąc pod uwagę ryzyko i koszty różnych schematów profilaktycznych oraz brak istotnej różnicy w wynikach klinicznych z różnym, ale bardzo niskim odsetkiem krwawień, nadal musimy być przekonani, że w tej grupie pacjentów konieczna jest jakakolwiek konkretna profilaktyka na wrzody stresowe.
Imogen Mitchell, FRACP
Royal Prince Alfred Hospital, Camperdown, Sydney, NSW 2050, Australia
David Bihari, FRACP
Szpital św. Jerzego, Kogarah, Sydney, NSW 2217, Australia
4 Referencje1. Cook D, Guyatt G, Marshall J, i in. Porównanie sukralfatu i ranitydyny w zapobieganiu krwawieniom z górnego odcinka przewodu pokarmowego u pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej. N Engl J Med 1998; 338: 791-797
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hosmer DW, Hosmer T, Le Cessie S, Lemeshow S. Porównanie testów dobroci dopasowania do modelu regresji logistycznej. Stat Med 1997; 16: 965-980
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Pingleton SK, Hadzima SK. Żywienie dojelitowe i krwawienie z przewodu pokarmowego u pacjentów z wentylacją mechaniczną. Crit Care Med 1983; 11: 13-16
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Heyland DK, Cook DJ, Guyatt GH. Żywienie dojelitowe u krytycznie chorego pacjenta: krytyczna ocena dowodów. Intensive Care Med 1993; 19: 435-442
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wartość pH większości dostępnych w handlu preparatów dojelitowo-odżywczych wynosi 6 do 7. Ciągły wlew jednej z tych formulacji z szybkością około 100 ml na godzinę utrzymuje pH na tyle wysokie, aby uniemożliwić podawanie ranitydyny, chyba że ranitydyna ma pewien wpływ inne niż tylko zwiększenie dożołądkowego pH żołądka Co więcej, teoria stojąca za potencjalnym korzystnym działaniem sukralfatu polega na tym, że żołądek jest w stanie wygenerować pH wystarczająco niskie, aby wyeliminować wzrost drobnoustrojów (zwykle <3,5 do 4). Tylko wtedy, gdy pacjenci są karmieni w sposób przerywany, możliwe jest obniżenie pH żołądkowo-jelitowego do poziomów, które są bakteriobójcze. Cook i koledzy nie mierzyli wartości pH w świetle przy przyjęciu do szpitala ani na żadnym etapie pobytu pacjenta na OIT, głównie dlatego, że pozwoliłoby to na identyfikację terapii.
Czy wszyscy pacjenci byli w stanie utrzymać niskie pH, proces o dużej energii, zależny od przepływu krwi, który nie zawsze jest możliwy w przypadku około 50 procent pacjentów w stanie krytycznym. Możliwe, że wyniki Cook et al. różnią się od poprzednich metaanaliów1, ponieważ nie kontrolowały tych zmiennych i obejmowały dużą liczbę pacjentów z niskim ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego (tj. tych, którzy tolerują żywienie dojelitowe3).
Duncan LA Wyncoll, MB, BS
Royal Brompton Hospital, London SW3 6NP, Wielka Brytania
3 Referencje1. Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH, et al. Profilaktyka wrzodów stresowych u pacjentów w stanie krytycznym: rozwiązywanie niezgodnych metaanaliz. JAMA 1996; 275: 308-314
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Tryba M. Sukralfat kontra leki zobojętniające sok żołądkowy lub antagoniści H2 w profilaktyce wrzodów stresowych: metaanaliza skuteczności i częstości zapalenia płuc. Crit Care Med 1991; 19: 942-949
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Czynniki ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego u pacjentów w stanie krytycznym. N Engl J Med 1994; 330: 377-381
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Czy Cook i in. przerwać podawanie tuby na jedną godzinę przed podaniem sukralfatu lub jego placebo i przez co najmniej godzinę później, zgodnie z sugestią producenta. Sukralfat działa miejscowo, a nie układowo, poprzez reakcję z kwasem chlorowodorowym w żołądku, tworząc pastelową substancję, która przylega elektrostatycznie do białek na powierzchni uszkodzonej błony śluzowej żołądka.1,2 Te środki ostrożności w dozowaniu są potrzebne, aby sucralfat zapewniał optymalną ochronę żołądka.
W jaki sposób można podawać doustne leki endotracjalnie intubowanym pacjentom bez ryzyka aspiracji oskrzeli. Ponadto, czy pacjenci mieli tylko sondy nosowo-żołądkowe w miejscu, czy też niektórzy mieli rurki post-pylorowe. Sukralfat podawany przez rurkę po odźwierniku nie zapewnia ochrony żołądka.
Paul Marik, MD
Szpital św. Wincentego, Worcester, MA 01604
Joseph Varon, MD
Baylor College of Medicine, Houston, TX 77030
2 Referencje1. Rees WD. Mechanizmy ochrony gastroduodenal przez sukralfat. Am J Med 1991; 91: Suppl 2A: 58S-63S
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. McCarthy DM. Sukralfat. N Engl J Med 1991; 325: 1017-1025
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Podczas projektowania swoich badań Cook i in. założyli, że ustalono skuteczność profilaktyki krwotoku wywołanego przez wrzody wywołane przez wrzody spowodowane stresem. Jest to wątpliwe, szczególnie w przypadku klinicznie istotnego krwawienia. Niedawna metaanaliza wykazała znaczną niejednorodność w porównaniu między antagonistami receptora histaminowego H2 i placebo lub bez terapii.1 Inne badanie nie wykazało różnicy w odsetku krwawień ani liczbie jednostek krwi przetoczonych pomiędzy leczonymi pac
[hasła pokrewne: alprazolam, Leukocyturia, flexagen ]
[hasła pokrewne: mig wymarzona chomikuj, wist łąka, living art bydgoszcz ]

0 thoughts on “Zapobieganie krwawieniu z przewodu pokarmowego podczas wentylacji mechanicznej”